Доктор Павло Ангелуца, кандидат медичних наук, Київ, керівник центру сімейної медицини (Majellan), місто Брізбен, штат Квінсленд, Австралія, член Королівського Австралійського Коледжу Сімейних лікарів (FRACGP), член Товариства Сексологів штату Квінсленд
Доктор Ніно Абуладзе, кандидат медичних наук (акушерство і гінекологія), Тбілісі, Грузія, Старша Клінічний Ординатор відділу акушерства і гінекології Університетської лікарні міста Голд Кост, штат Квінсленд, Австралія
Знайомство першого автора з цією медичною дисципліною почалося трохи раніше ніж у більшості лікарів – в перші три роки свого життя він провів багато часу в Компанієвському пологовому будинкові (що на Кіровоградщині), де його мама – Антоніна Павлівна Хорунженко – працювала лікаркою. Бабуся навіть стверджувала, що одного разу він намагався прийняти пологи у нашої кішки… Проте ні тоді, ні під час його навчання у Києвському медичному інституті, ні під час його роботи лікарем-терапевтом в Україні він не думав, що буде проходити піврічну спеціалізацію у цій галузі медицини у далекій Австралії.
На відміну від радянських лікарів, австралійським лікарям практично неможливо уникнути цієї справи. Поперше, під час навчання на медичному факультеті кожен місцевий студент-медик має прийняти п’ять пологів під наглядом акушерки – від поступлення роділлі у пологове віділення до перевірки посліду (плаценти).
Подруге, перші два-три роки після закінчення навчання в університеті кожен молодий лікар має відпрацювати в різних відділеннях лікарень, і обов’язково велику частину свого часу проведе у відділеннях невідкладної допомоги (Accident and Emergency Department), куди звертаються і жінки з невідкладною акушерською та гінекологічною патологією (викидні, кровотечі, біль в животі, посткоїтальна контрацепція, тощо), особливо у вечірній та нічний час, коли їх дільничні лікарі та гінекологи не працюють. І цих жінок спочатку має оглянути та надати першу медичну допомогу молодший лікар (Junior House Officer або Resident Medical Officer, як вони тут називаються). Після цього він може проконсультуватися по телефону чи покликати у відділення на допомогу клінічного ординатора (Registrar), який спеціалізується в акушерстві (А) та гінекології (Г), чи звернутися до справжнього спеціаліста.
Потретє, ви не можете потрапити на планове лікування до гінеколога в Австралії, без первинного обстеження вашим родинним лікарем (General Practitioner). Від нього необхідно мати направлення (яке дійсне один рік), щоб “попасти” до гінеколога чи будь-якого іншого медичного спеціаліста. Пояснюється ця умова дуже просто: в Австралії існує система обов’язкового державного медичного страхування (Medicare), більша частина витрат якого покривається державою. За консультацію сімейного лікаря держава платить в два рази менше ніж за консультацію спеціаліста. Тому, сімейні (дільничні) лікарі направляють до спеціаліста гінеколога тільки тих хворих, з лікуванням яких вони впоратися самі не можуть. Такі ж “прості” питання, як профілактичні гінекологічні обстеження, забір цервікальних мазків, призначення протизаплідних засобів та ведення неускладненої вагітності (разом з жіночою консультацією) здійснюються родинними лікарями. Більш за те, жіноче здоров’я є одною з суттєвих компонентів його роботи, яка складає до 15% від загальної кількості консультацій (а у лікарів жіночої статі ще більше).
До речі, кількість жінок сімейних лікарів (lady doctors) Австралії постійно зростає і вже перевищила кількість чоловіків лікарів.в основном только и занимаются гинекологическими вопросами.
Діагностикою та лікванням венерологічних хвороб (sexually transmitted diseases – STI) в Австралії займаються не дерматологи, а знову ж таки сімейні лікарі. Сифіліс в Австралії діагностують дуже рідко, захворюваємість на СНІД (AIDS) не збільшується (обидві хвороби зустрічаються переважно у гомосексаільних чоловіків та аборигенських спільнотах), проте дуже поширені запалення матки та придатків (pelvic inflammatory disease), які спричиняються хламідією (chlamidia). У молодих австралійок віком до 26 років цю інфекцію діагностують у кожної десятої жінки (ця нелікована хвороба – часта причина безпліддя). Тому ми пропонуємо робити тест на хламідію при гінекологічному обстеженні всих молодих австралійок. В Австралії також поширений статевий герпес (genital herpes), який успішно лікується сучасними противірусними препаратами (ціна їх дуже субсідована для постійних мешканців Австралії). На жаль, австралійці (та і австралійки) не люблять користуватися презервативами (condoms), котрі захищають у більшості випадків від венеричних хвороб також.
Дуже важливо, що австралійські сімейні лікарі лікують одночасно і статевих партнерів жінок, бо це прискорює дігностику венеричних хвороб. При цьому, лікар має право сказати про діагноз тільки при згоді пацієнтки. Одного разу до мене прийшла на обстеження молода жінка з неприємними виділеннями з вагіни (vaginal discharge), одночасно я вже певний час лікувава її бойфренда. На жаль, я не міг їй сказати, що він вихвалявся переді мною, що до 21 року він переспав з 28 дівчатами.
Окрім інфекцій вагинальні виделення можуть бути пов’язаними з іншими негінекологічними хворобами. Наприклад, пліснявка (thrush), може бути першою ознакою цукрового діабету чи анемії
Сімейні лікарі також першими починають обстеження кровотеч (vaginal bleeding) – направляють на відповідні дослідження включаючи ульразвукове і при необхідності відправляють на подальше обстеження до спеціаліста гінеколога для проведення В “чистки матки (curette) ”, котру в Австралії так само як і аборти (termination of pregnancy) здійснюють під загальним наркозом.
Якщо раніще в Україні жінки з болями у животі мали звертатися за порадою до гінеколога, потім хірурга, а потім можливо до терапевта та гастроентеролога, то в Австралії сімейний лікар оглядає жінку і робить проктоскопію, після чого приймає рішення на проведення додаткових тестів як то ульразвукове дослідження органів таза (pelvic ultrasound) чи компьютерну томографію живота (CT scan of abdomen). А лікарі гінекологи при неясному діагнозі часто лапароскопично досліджують органи таза (diagnostic laparoscopy) чи навіть роблять великі операції (наприклад, видалення матки – hysterectomy).
Здорові жінки часто записуються до сімейного лікаря для “повного огляду” (full check up or physical examination). Сюди входить вимірювання ваги тіла та зросту, артеріального тиску, пальпація грудних залоз, аускультація серця та легень, пальпація живота та щитовидної залози, ректальне дослідження (жінок, яким понад сорок років), гінекологічне обстеження і огляд шкіри на рак.
Гінекологічний огляд (gynaecological examination) і забір мазків з каналу шийки матки (Pap smear test) більшість лікарів в Австралії проводять на медичній кушетці. Вони обгрунтовують це тим, що жінки менше соромляться і почувають себе більш комфортно у такій позі. Проте, при такій позиції жінки гірше освітлення вагіни і лікареві фізично тяжко проводити огляд, бо вона чи він має перегнутися через ногу пацієнтки, особливо коли пацієнтка важить понад сто кілограмів…. Класичне гінеоклогічне крісло Рахмана тут застосовують в операційних та кольпоскопічних кабінетах. У нашому медичному центрі ми маємо таке крісло, але його його завжди використовують для обстеження жінок тільки двоє з 12 лікарів нашого центру, а решта лікарів його використвують тільки коли виймають, чи вставляють внутрішньоматочні спіралі (intrauterine contraceptive device – IUD). Для обстеження піхви майже завжди використовують одноразові дзеркала (disposable speculums), через які не має риску передачі інфекцій і вони більш комфортні для жінок ніж холодні металеві дзеркала.
Цікаво, що А та Г в Австралії менш престижна спеціальність ніж хірургія чи кардіологія. Гінекологи в середньому заробляють менше за хірургів, ортопедів, кардіологів чи офтальмологів і мають значно більше безсонних ночей і мають платити дуже велику медичну страховку. Хабарів тут ніхто не дає, бо приватному лікарю тут платять відповідний гонорар (уряд платить більшу частину його через систему обов’язкового державного страхування – Medicare) і чим більше до лікаря йде хворих – тим більше він заробляє грошей. Доречі квіти, коньяк чи цукерки тут в державних лікарнях майже не дарують (трохи частіше у приватних лікарнях), і навіть квіти з пологового будинку щасливі жінки забирають додому. За дотримання конфіденціальності платити теж не потрібно – про це є відповідний закон, а дуже делікатний діагноз (скажімо, аборт чи запалення придатків матки -аднексит) у листок непрацездатності лікар теж без згоди хворої не напише. Просто буде сказано, що хвора не може працювати якийсь час у зв’язку з її медичним станом.
Щоб стати гінекологом в Австралії потрібно пройти спеціалізацію та скласти іспити, які приймає Королівський австралійський коледж акушерів та гінекологів (Royal Australian College of Obstetricians and Gynaecologists). Після закінчення інтернатури (яка в Австралії триває рік і для всих випускників однакова, незалежно від того чи вони хотять бути терапевтами, чи гінекологами, чи хірургами) лікар має відпрацювати на посаді клінічного ординатора (Registrar) як мінімум п’ять років і написати десять “курсових робіт – модулів”. Після цього вони складають письмові та усні іспити (які тут зовсім не формальність) і приймаються в члени коледжа, що дає їм право працювати спеціалістом в Австралії. Можна також ще 2-3 роки далі спеціалізуватися в одній з п’яти галузей (спеціаліст з гінекологічної онкології, акушерської неонатології, ультразвукової діягностики, репродуктивної ендокринології та безпліддя, урогінекології). Але на цьому навчання не закінчується, бо новоспечений спеціаліст має постійно підтверджувати свої кваліфікації через спеціально розроблену систему підвищення кваліфікаціі, де його навчання вимірюється у балах. Кожні п’ять років він має набрати 150 балів, які йому зараховують за різні аспекти його професійної діяльності – наукові публікації (5 очків за кожну), презентація клінічного випадку (5 очків), навчання студентів (1 очко за годину), відвідання науково-практичних конференцій (1 очко за годину), тощо.
Іноземні лікарі-спеціалісти, що приїзджають до Австралії на постійне проживання, щоб працювати за фахом теж мають отримати підтвердження своїх “заморських кваліфікацій”. Після розгляду їх дипломів з ними проводять співбесіду у Коледжі. Спеціалістів з Королівства Великобританії, Канади, США, Південної Африки Коледж, як правило, визнає одразу. Тяжче приходиться спеціалістам з інших країн. Їх можуть для початку допустити до праці у лікарні як клінічних ординаторів і пройти всі вищевказані іспити для місцевих випускників. Проте для частини закордонних лікарів, особливо тих, “кому за сорок” неподоланною перепоною стає навіть спеціальний іспит з медичної англійської мови, без здачі якого на роботу будь яким лікарем не візьмуть.
Спеціаліст може працювати “на ставку” в державній лікарні, або працювати в приватній практиці і оперувати своїх приватних хворих у приватній чи державній лікарні. В останньому випадку, як правило, такого приватного спеціаліста державна лікарня проситиме консультувати неприватних хворих (і чергувати) приблизно раз чи два на тиждень за відповідну платню. Приватні спеціалісти часом приймають або тільки гінекологічних або тільки акушерських пацієнток – кому що більше довподоби.
Королівський австралійський коледж акушерів та гінекологів (окрім підготовки спеціалістів з А. та Г.) розробляє також стандарти для австралійських лікарів по сучасним методам дагностики та лікування і допомагає країнам Азіатсько-Тихоокеанського регіону, провадить наукові та практичні конференції, виділяє стипендії та фінансує наукові проєкти, дає поради державним організаціям з питань здоров’я жінок, має свою бібліотеку, архив та музей.
Частина сімейних лікарів, особливо тих, які працюють в сільській місцевості, часом на віддалі декількох сотень кілометрів від найближчої лікарні, закінчують піврічну спеціалізацію з А та Г. В Західній Австралії, наприклад, 62% опитаних сільських родинних лікарів надавали акушерську допомогу, приймаючи в середньому 28 пологів на рік. З них 46% здійснювали цісареві розтини, 46% накладали щипці та 58% застосовували вакум-екстрацію (Ventouse). Щоб здійснити цісаревий розтин в сільських умовах один з сімейних лікарів стає під час операції анестизіологом.
Якщо сільські ескулапи не можуть допомогти жінці, то можна викликати “санітарну авіацію”, або як тут вона називається – Royal Flying Doctor Service (Королівська Служба Літаючих Лікарів). На літаку чи вертольоті прилетить або родинний лікар який може робити “все” (деякі з них навіть самі пілотують літаки), або привезуть спеціаліста-гінеколога. Якщо стан хворої дозволяє, то її евакуюють до найближчої лікарні.
А. та Г. тут переважно чоловіча робота і щоб потрапити на консультацію до спеціаліста жіночої статі треба чекати іноді місяцями. Щоб запобігти “неправільній” поведінці лікаря під час вагінального чи ректального огляду жінки (що тут траплялося) прийнято правило, що при такому обстеженні у лікарнях має бути присутня медсестра (chaperon) або родичка пацієнтки. Навіть, якщо таке обстеження проводить жінка гінеколог (бо тут маємо, між іншим, асоціяцію лікарок-лезбіянок). В принципі, може бути присутній ще будь-хто, кого бажає мати при цьому пацієнтка. Якось я в лікарні робив бімануальне обстеження цілком дорослої хворої в присутності її чоловіка, сестри та матері одночасно. Одна австралійка подала позов до суду вимагаючи грошову компенсацію від свого гінеколога, стверджуючи, що він надто довго її робив обстеження (так званний digital rape – згвалтування пальцями). Суд прийняв постанову (порадившись з медичними експертами), що бімануальне обстеження понад 3 хвилини не є виправданним у більшості випадків. В одночас, у приватній практиці, далеко не всі лікарі роблять обстеження жінок у присутності медсестри. Буваютьі веселі історії. Одного разу при проведенні далеко не першого гінекологічного дослідження жінка попросила свого лікаря покликати до кабінету його секретарку. Лікар здивувся і запитав, чи жінка перестала йому довіряти? А вона йому на те відповіла, що вона продовжує довіряти йому як лікареві, але вона не хоче щоб її чоловік лишився насамоті з молоденькою секретаркою лікаря у приймальній кімнаті…
Лікарів в Австралії судять значно менше ніж в США, але кількість позовів постійно зростає і можна сказати це стає “модним”. Пацієнтки скаржаться на діагностичні помилки, за недіагностовані вчасно до народження дитини вади її розвитку, за невдало зроблену операцію (скажімо, жінка завагітнила після стерілізації), відсутність достатнього знеболення під час операцій, за зараження на СНІД у наслідок докторського нехлюйства (відсутність достатньої асептики), погане обслуговування чи грубість персоналу, тощо. За лікарські помилки тут розплачуються не ув’язненням, а грошима. Належну суму компенсації визнає суд, беручи до уваги не тільки заподіяну фізичну шкоду і необхідність догляду у випадку каліцтва, але й моральні збитки хворого. Наприклад, при народженні дитини в одній з лікарень Тасманії помилково замість наркотичного анальгетика було передчасно введено синтометрин (комбінація оксітоцину та ергометрину), який тут призначають після народження переднього плеча дитини. У наслідок помилки виникла тяжка гіпоксична ішемія мозку дитини з розвитком тяжкого церебрального параліча. Суд присудив сплатити потерпілій дівчинці 4,1 млн австралійських доларів компенсації, більша частина якої мала піти на догляд за дитиною, 450 тисяч – на будівництво для неї спеціального будинку, а 300 тисяч – як компенсація за заподіяні страждання, біль та втрату працездатності. Найбільша компенсація за виникнення церебрального паралічу у дитини (з вини лікарів) складала 9 млн доларів.
Тому, щоб застрахуватися подібним ситуаціям, всі лікарі в Австралії належать до спеціальних медико-юридичних страхових товариств і платять щороку тисячі доларів страхових внесків (так званний –indemnity cover). Страхові товариства у випадку позову до суду безкоштовно надають лікарю свого юриста і сплачують присуджену судом суму компенсації хворій. Причому, щоб зменшити грошові відшкодування, вони часто намагаються полагодити справу поза судом. Для прикладу, сума такої страховки для акушера-гінеколога в штаті Нової Південної Валії (столиця – місто Сідней) у 2014 році складала 100 000 австралійських доларів (для порівняння – у 1987 році вона була тільки 350 доларів). Тобто, ці гроші лікар має віддати незалежно, чи будуть проти нього позови чи ні. Доречі проти акушерів, які складають тільки 3% від загальної кількості лікарів в Австралії, висувається 30% від загальної кількості позовів проти лікарів. Більше за те, згідно австралійському законодавству, позов до суду можна подавати до 25 років після народження дитини. Ці обставини є також одною з основних причин, чому число сільських родинних лікарів, практикуючих акушерство, постійно скорочується. При наявності відностно невеликої кількості вагітних жінок частина сільських лікарів стала заробляти меньше грошей за пологи, ніж вони платять за “акушерську” страховку. До того ж, сучасні австралійські лікарі часом відмовляються від гіпократовської ідеї, що вони мають бути постійно “на виклик” 24 години на добу. Деякі навіть стверджують про наявність кризи в сучасному акушерстві, пов’язаної з нереалістичними очікуваннями австралійських батьків мати тільки нормальну дитину після тільки нормального перебігу пологів, зростанням коштів судочинства та зростанням сум присуджуванних компенсацій. У зв’язку з цим прогнозують, що до 30% пологів тут буде закінчуватися цісаревим розтином (насьогодні – 15-25% в різних лікарнях, в середньому – 20%).
В цілому, порівнюючи моїх пацієнтів в Україні та пацієнтів-новітніх імігрантів з колишнього СРСР з пересічними австралійськими пацієнтами, останні значно більше довіряють своєму лікареві, менше освідчені про своє здоров’я (рідко хто знає, наприклад, свій артеріальний тиск чи групу крові), і задають менше питань. Проте, безумовно, трапляються досить грубі та вибагливі пацієнтки. Наприклад, під час одного з моїх вечірніх чергувань до пологового відділення прийшла жінка на 36-му тижні вагітності, подала цілу сторінку, списану скаргами про її стан здоров’я, і почала сварливо вимагати, щоб її “допомогли народити дитину” саме сьогодні.
Попри все вищесказане, австралійські акушери можуть пишатися своїми показниками: перінатальна смертність 7-10 на тисячу новороджених (хоча у аборигенів, що складають менше ніж 2% населення, вона вища в 4 рази); материнська смертність за останні 25 років скоротилася з 1 випадка на 2500 пологів до 1 випадка на 7800 пологів. Церебральний параліч діагностують у 2,3 дітей на 1000 новонародженних.
Щоб запобігти можливим ускладненням вагітності австралійські родинні лікарі намагаються консультувати жінок ще до того як вони завігітніють (Preconception counselling). Жінкам видаються невеличкі брошюри з цього питання і рекомендують звернутися до сторінок Інтернету (www.fpa.net.au та www.ranzocog.edu.au).
Дуже серйозним медичним закладом є державна жіноча консультація (Antenatal Clinics), куди родинні лікарі направляють вагітних жінок на 12-14 тижні вагітності. Проте багачша частина австралійок часто віддає перевагу приватному гінекологу. Під час першого візиту до жіночої консультації окрім загального огляду (австралійські гінекологи не бояться також обстежувати серце та легені) та збору анамнезу проводиться забір аналізів – група крові та резус-приналежність, наявність материнських антитіл, загальний аналіз крові, тести на сіфіліс, гепатити B та С, СНІД, червінку (rubella), аналіз сечи та при необхідності цервікальний мазок. Жінкам, у яких раніше народжувалися діти з синдромом Дауна або віком 35 та старше, пропонують амніоцентез (на 16-18 тижні вагітності) чи біопсію ворсинок хоріону (chorionic villus sampling – на 12-14 тижні), щоб виявити тяжкі вади розвитку дитини на ранньому етапі вагітності .
Жінкам також пропонують не інвазивні сучасні методи діагностики хромосомних хвороб плоду (NIPT), які над відмінну від інших тестів австралійська державна система медичного страхування не оплачує і він коштую приблизно 370 американських доларів.
Загальний аналіз крові та визначення материнських антитіл повторюють на 28-му та 36-му тижнях вагітності. На 28-му тижні вивчають також толерантність до глюкози через годину після вживання 50 грамів глюкози і деякі гінекологи беруть вагінальний мазок на виявлення стрептококу групи Б (В). На 18-му тижні проводять ультразвукове дослідження плоду (а потім – за показаннями). Жінку з неускладненним перебігом вагітності просять відвідувати жіночу консультацію раз на чотирі тижні до 28 тижнів вагітності, потім – щодва тижня до 36 тижнів вагітності, а від 36 до 41 тижня – щотижнево. Під час кожного візиту до лікаря вимірюють вагу, артеріальний тиск, аналіз сечі та та перевіряють ультрасонографом частоту серцебиття плоду. Окрім консультацій лікаря в жіночій консультації проводиться навчання майбутніх матерів акушерками і при необхідності консультації дієтолога, спеціаліста-терапевта та співробітника соціальної служби. Вагітних жінок також запрошують відвідати з чоловіками палати, де вони будуть народжувати дітей.
При неускладненому перебігу вагітності до 34 тижнів жінка переважно ходить на обстеження до свого родинного лікаря (за винятком візитів до жіночої консультації на 13-му та 28 тижні), якщо останній помічає якісь порушення розвитку плоду чи стану здоров’я вагітної, то негайно відправляє жінку до акушерського відділення. Більшість пацієнток віддають перевагу такому типу сувмісного спостереження за вагітностю (жіночою консультацією та родинним лікарем), яке по-англійськи називається share care. Мабуть тому, що жінки звикають до свого лікаря і довіряють йому.
Що насамперед вражає і лікарів і простих смертних з теренів колишнього Радянського Союзу у пологовому будинку, так це повна свобода пересування для відвідувачів пологових палат та палат, де розташованні породіллі, і відсутність заходів по профілактиці інфекцій. Пригадую, як тяжко було проскочити відвідувачам до акушерського чи гінекологічного відділень колишньої Жовтевої лікарні (номер 14) міста Києва, куди мене іноді викликали як терапевта на консультацію. Враження було наче маєш перетинати державний кордон! В Австралії ж можна пройти від парадних дверей до сестринського посту (а то і до кімнати, де народжує жінка) не зустрінувши нікого. До самої ж кімнати, де народжується дитина, пускають будь-кого, кого роділля хоче мати під час пологів – її матір, сестер, друзів, чоловіка чи батька, і навіть її старших дітей. Аби тільки вони помістилися і не заважали акушеркам. Більш за те, тут навіть заохочують чоловіків бути присутніми і навіть просять перерізати пуповину. Чоловікам дозволяється бути і в операційній, якщо жінці роблять цісаревий розтин під епідуральною анестезією. Вважається, що це зміцнює родинні стосунки.
Ніхто ніколи не згадує не тільки про маски чи бахіли, а навіть про білі халати. Доречі, не носять білих халатів і лікарі. Тільки медсестри, санітарки та студенти мають носити свою форму (у різних госпиталях – різну). У медсестер це можуть бути сині чи білі плаття, чи блузка і брюки – кому що пасує і довподоби. Лікарі передягаються тільки коли вони мають робити інструментальні пологи (ваакум-екстракцію чи накладати шипці). Проте всіх (акушерок та лікарів) заохочують носити операційні рукавички та захисні окуляри. Деякі лікарі-акушери навіть не одягають хірургічних халатів коли вони зашивають розриви промежини чи епізіотомію. Режим, який був у радянських пологових будинках на початку дев’яностих років, тут пригадують тільки акушерки з тридцятирічним досвідом роботи. Його тут скасували вже давно, бо він не зменшував частоту інфекційних післяпологових ускладнень.
Неускладнені пологи приймають акушерки (серед них – чотирі відсотки чоловічої статі). Якщо лікар десь зайнятий, то він може дізнатися про поступлення вагітної жінки вже після народження дитини. Акушерки мають право робити епізіотомію і накладати кардіотокографічний електрод на скальп дитини, застосовувати наркотичні анальгетики під час пологів та синтометрин після народження переднього плеча. Проте вони не мають права, скажімо, вирішувати питання про епідуральну анастезію, про застосування окситоцину чи накладати акушерські щипці. В загалом, вони добре освідчені, розуміються в кардіотокографії, багато читають наукової літератури, відвідують науково-практичні конференції; проте часто люблять більш “природнє” ведення пологів, наприклад, у позиціях навпочіпки, a la vache (на всих чотирьох), тощо; ароматерапію, і часом намагаються уникати застосування окситоціну та епізіотомію. В той же час, у них (так само як і у молодших лікарів) є так званний “протокол ведення пологів” де є детальні інструкції, що в яких випадках робити.
У випадку ускладненного перебігу пологів викликається лікар, але це звичайно не спеціаліст-гінеколог, а Registrar (клінічний ординатор), який у деяких лікарнях може навіть бути відсутнім, проте має явитися напротязі 15 хвилин – він має носити з собою мобільний телефон або пейджер. Якщо ж він не може сам впоратися, або вважає необхідним цісаревий розтин, то він дзвонить за порадою, або викликає до лікарні вже справжнього гінеколога-спеціаліста. Іноді, молодший лікар та акушерки мають розбіжні думки, як вести пологи. У такому випадку лікар має повідомити про ситуацію консультанта. Великою допомогою на чергуванні для молодших лікарів є медична література, яка має бути у відділенні, доступ до джерел медичної інформації на Інтернеті та лікарський протокол, написанний спеціалістами кожного відділення, де детально викладена бажана тактика ведення пологів та їх ускладнень. Цікаво, що у кожного спеціаліста (у тій самій лікарні) можуть бути дещо різні уявлення про ведення пологів, яких має дотримуватися молодший лікар на чергуванні. Практично це виглядало так, у дні, коли чергував (вдома на телефоні) один з моїх консультантів, я мав починати індукцію пологів простагландинами о 16-й годині (коли інший консультант – о 22-й годині) і перевіряти частоту серцебиття плода щоп’ятнадцять хвилин (коли інший – провести кардіотокографію на протязі години), одразу починати внутрішньовенне ведення окситоцину при передчасному розриві плодових оболонок (коли інший – дати роділлі дві-три години самій почати родову діяльність). Так само іноді протоколи можуть відрізнятися і по лікуванню гінекологічних хворих.
Цісаревим розтином в Австралії закінчується понад 20% вігітностей, причому частіше у приватних лікарнях. Причин цьому декілька. Насамперед, австралійські жінки самі вирішують яким чином вони матимуть дитину: чи per via naturalis (вагінально) чи цісаревим розтином, хоча абсолютно всі витрати за це у любому випадку бере на себе у державних лікарнях уряд. Проте, звичайно, лікарі заохочують жінок народжувати дітей.
Після першого цісаревого розтину вагітній жінці у наступній вагітності дають можливість спробувати народити самій (до 6 годин активних пологів при відсутності ознак загрози розриву матки). Після двох цісаревих розтинів вибору вже немає – має буте ще одна операція. Мені довелося одного разу асистувати під час п’ятого підряд цісаревого розтину у новозеландки самоанського походження.
Подруге, в Австралії досить широкі показання до кардіотокографії (часто з накладенням електроду на скальп дитини) під час пологів. І якщо на ній є зміни, що свідчать про гіпоксію плоду, а щипці накладувати ще передчасно, то має бути терміновий цісаревий розтин. Проте проблема в тім, що зміни на кардіотокограмі можуть бути оманливими. Але ніхто в Австралії не ризикує не оперувати при потенційно небезпечних змінах на кардіотокограмі, бо у випадку мертвонародженної дитини виправдання не буде.
Потретє, в Австралії створена єдина мережа жіночої консультації, де є обов’язковим проведення ультразвукового дослідження плоду на 18-му тижні вагітності і додаткові ультразвукові обстеження при необхідності. Цісаревий розтин досить часто проводять при виявленні суттєвого уповільнення внутрішньоутробного розвитку чи при материнському цукровому діабеті.
Після неускладнених пологів жінки проводять у відділенні від 2 до 5 днів (доречі в тому ж відділенні лежать жінки “на зберіганні”). Деякі, особливо хто має вже другу чи третью дитину, виписуються на другий чи третій день, інші – лежать тиждень і більше. Якщо медперсонал вважає, що жінці буде потрібна медична допомога вдома, то підключається патронажні медсестри (тут її називають Blue Nurses). Породіллі рекомендують прийти на гінекологічне обстеження до її родинного лікаря (або до гінекологічної консультації) через 6 тижнів після пологів. Якщо жінка збирається годувати дитину материнським молоком то для запобігання вагітності рекомендують прогестогенові препарати (так званні Mini-pill), в зворотньому випадку виписують комбіновані пероральні протизаплідні засоби.
Приватні вагітні жінки народжують дітей в приватних або у державних лікарнях. В останньому випадку веденням пологів займається обрана нею акушерка та спеціаліст-акушер, а молодші лікарі до неї не мають справи. За неускладнений перебіг пологів приватна породілля чи її страхова компанія платить декілька тисяч австралійських доларів.
У цілому, австраійські акушери можуть пишатися своїми показниками – перинатальна смертність (perinatal mortality) складає всього 7-10 на тысячу детей (серед них мертвонароджених (stillbirth) 7.1:1000, а помирають у перинатальному періоді (neonatal death) 3:1000. У дітей аборигенського походження цей показник вдвічи гірший.
В Австралії, в середньому, жінки мають первістка у 28 років, в одночас є багато сорокалітніх та, на жаль, шістнадцятилітніх породіль. Згідно результатам досліджень Лятробського Університету (штат Вікторія) 20% п’ятнадцятирічних та 48% сімнадцятирічних учнів та учениць австралійських шкіл вже мали досвід статевого життя. З них двадцять процентів не застосовували презервативи бо просто були п’яні чи інтоксиковані наркотиками, а ще одна чвертина опитаних мала небажані статеві стосунки через зп’яніння. Тільки половина сексуально активних учнів користувалася презервативами. В результаті буває, що, скажімо, тридцятисемирічна мати та її шіснадцяти- чи сімнадцятирічна донька народжують дітей одночасно…
Кількість дітей у пересічній австралійській родині з 1961 року скоротилася вдвоє – з 3,5 до 1,8 дитини, в той час як для підтримання народонаселення країни має бути 2,7 дитини на середнєстатистичну родину. Тому населення Австралії зростає тільки за рахунок імміграції (до того ж імігрантки у середньому більше народжують дітей ніж природженні австралійки).
В той час, коли жінки з кар’єрними амбіціями народжують мало дітей, існує протилежна категорія жінок – самотних безробітних матерів, які народжують п’ять і більше дітей (часом від різних випадкових чоловіків) і є великим тягарем для австралійської системи соціального забезпечення. Бо згідно з австралійським законодавством самотня матір має право на повне соціальне забезпечення і незобов’язана вчитися, працювати чи шукати роботу. То ж недивно, що самотні матері (рідко – батьки), які складають тільки 13% від загальної кількості родин з дітьми, мають на утриманні 25% австралійських дітей. Тобто, кожна четверта австралійська дитина виростає безбатченком і часто у родині, що живе за межою бідності (в австралійському понятті). А між тим, бездітні та самотні австралійці чекають в черзі до дев’яти років, щоб усиновити дитину або привозять дітей з закордону, чималих грошей.
Безпліддя є бідою приблизно 15% австралійських родин. У такому випадку обстеження пари теж починає родинний лікар, який клінічно обстежує жінку та чоловіка і призначає низку тестів (сюди як мінімум входять рівні пролактину, фолікулостимулюючого та лютеїнизуючого гормонів, прогестогену на 21-й день циклу; визначення функції щитовидної залози та аналіз чоловічого сімені) і направляє на подальше обстеження і лікування до спеціаліста-гінеколога. Якщо звичайний гінеколог не може допомогти подружжю, то вони направляються далі до “спеціаліста з репродуктивної технологіі”, як тут іноді називають спеціалістів по безпліддю. При цьому уряд бере на себе більшу частину витрат (близько 135 млн американських доларів починаючи з 1990 року), але спеціаліст має право відмовити тим парам, які на його думку не зможуть дати ради дитині (закони про це в різних штатах Австралії відрізняються).
В Австралії зараз дискутують, чи вводити обмеження на репродуктивні технології жінкам, яким понад 40 років, бо у них високий ризик ускладнень і вони рідко виношують дитину. Але можливо, через це більше австралійок будуть їздити до інших країн це робити.
Серед найбільш поширенних операцій – штучне запліднення (fertilisation in vitro (IVF), пересадка ооцитів та сперматозоїдів до фалопієвої труби (GIFT), поміщення зігот до фалопієвої труби (ZIFT) та інші. В наслідок цих технологій в Австралі накопичується багато заморожених ембріонів і постає нелегке деонтологічне питання, що робити з зайвими ембріонами і коли їх можна ліквідувати.
На 2016 понадл 200 тисяч австралійських дітей народилося завдяки репродуктивним технологіям (це кожного разу коштує у середньому 40 тисяч доларів австралійським платникам податків) . Процент успіху під час проведення одного “сеансу” штучного запліднення в Австралії постійно зростає і залежить від віку жінки. Тому велике значення уділяється психологчній консультації подружжів.
Бувають і кумедні випадки. Одна моя 35-річна пацієнтка заплатила понад 16 тисяч австралійських доларів приватним “репродутивним технологам” і не змогла завагітніти. Через декілька місяців після того, як вона перестала до них ходити вона завагітніла….І через декілька місяців після народження першої дитини вона завагітніла вдруге….
Окрім того, багато австралійців мають завдячувати своє народження донорському оплідненню (інсемінації). Згідно австралійським дослідженням біля 95% таких австралійців не знають таємницю свого народження. І знову ж виникло питання прав людини – знати свого справжнього біологічного батька (іноді матері). Допоки ім’я донора є таємницею, проте в штаті Вікторія (столиця – Мельбурн) у 1997 році прийнято закон, що народженні від донорів діти будуть мати право знати ім’я свого батька по досягненні 18 років. І там одразу ж різко скоротилася кількість донорів…. Тепер наші австралійські репродуктивні клініки вимушені закупляти сімя життя з Америки…
Аборти в Австралії (або як їх тут ще називають – припинення фбо приривання вагітності – termination of pregnancy) проводяться гінекологами та деякими родинними лікарями, причому тільки під загальним інтубаційним наркозом. Громадська думка стосовно абортів в Австралії так само як і в США дуже розділена, багато дебатів, іноді демонстрації.
Ті, що вважають, що жінка має право сама вирішувати чи вбивати ненароджену дитину, називають себе «pro-choice – за вибір» , ті, що проти – «pro-life – за життя».
Дуже сумний та іронічний випадок трапився у 2001 році, коли навіжений “борець за життя” – противник абортів – застрелив приватного охоронця одного з мельбурських абортаріїв. А у того охоронця було семеро дітей….
Лікарі мають право відмовитися робити аборти (чи будь яку іншу процедуру), якщо це вступає в протиріччя з їх релігійними чи моральними переконаннями.
В державних лікарнях преривання вагітності роблять тільки за медичними показаннями, якщо таких немає, то вагітні жінки мають звертатися до приватних “жіночих” клінік.
Робити висновки про захворіваність на різні жіночі хвороби в Австралії складніше, ніж в Україні, бо родинні лікарі тут мають доповідати до міністерства тільки випадки деяких інфекційних хвороб, решта ж інформації є приватною таємницею, розголосити яку можна тільки за постановою австралійського суду або маючи на це згоду пацієнта.
В Австралії щороку помирає від раку шийки матки біля 300 австралійок і діагностується близько 1000 нових хворих. Доведено, що якби кожній жінці робити цервікальний мазок (мазок Папаніколау або скорочено англійською мовою Pap smear) принаймі раз на два роки, то кількість хворих на рак шийки матки скоротилася б на 90 відсотків. Після впровадження цього обстеження в Австралії смертність від рака шийки матки вдалося суттєво скоротити (порівнянно з 50-тими роками). Мазки проводять перші два роки щорічно, а потім, при відсутності патології, як мінімум кожні два роки, проте щорічно у жінок з численними сексуальними партнерами.
Кожного року понад 100 000 австралійських жінок отримують неприємну звістку про виявлені патологічні зміни цитологічного дослідження секрету цервікального каналу та шийки матки. При наявності мінімальних змін – мазок повторюють через рік, а при наявності внутрішньоепітеліальної неоплазії (cervical intraepithelial neoplasia) хвору направляють на розширену кольпоскопію і, при необхідності, локальну терапію до спеціаліста гінеколога. При підозрі ж на інвазивний рак – хвору направляють на подальше лікування до онколога-гінеколога.
Доведено, що майже половина австралійських жінок інфековані (переважно у латентній формі) вірусом папіломи людини (який, як відомо, вважають основним чинником раку шийки матки). Тому, більшість австралійських гінекологів вважають недоцільним лікувати сексуальних партнерів за винятком тих ситуацій, коли у чоловіка є клінічні конділоми.
Австралійські політики, які завжди шанують жінок (та особливо їх голоси на виборах), постійно виділяють суттєві кошти на санітарно-просвітню роботу (Health Promotion), включаючи навіть телевізійну рекламу, проте частина жінок уникає обстеження шийки матки. В країні, де кожен австралійка чи постійна мешканка можете вибирати собі родинного лікаря і поміняти до 15 дільничних лікарів на рік (і держава буде продовжувати платити за ваші візити) дуже тяжко примусити ваших пацієнток робите те, що їм не довподоби. Проте якщо лікар не боїтеся “втратити” пацієнтку він може відмовитися виписати рецепт на протизаплідні засоби допоки він не проведе хворій цервікальне обстеження.
Як відомо, рак грудей є одним з найпоширеніших видів злоякісних пухлин у жінок. В Австралії прийнято проводити кожні два роки маммограми (рентгенологічне обстеження грудей) у жінок віком від 50 років та старше (безкоштовно для хворої). Проте цим обстеженням було охоплено тільки 70% жінок цього віку. 73% проценти австралійських жінок цього віку регулярно обстежують свої груди і 56 процентів з них регулярно обстежуються у свого дільничного лікаря. При будь-якій підозрі на злоякісне новоутворення молочної залози жінки направляються для подальшого лікування до хірургів.
Для запобігання проявів клімаксу та розвитку остеопорозу досить поширеною лишається гормонозаміщуюча терапія (Hormone Replacement Therapy), яку отримують 25% жінок віком від 45 до 54 років та 30% жінок віком від 55 до 64 років. Проте популярність цього методу впала після накопичення інформації про збільшення ризику виникнення раку грудей при тривалій терапії естрогенами.
Особливостями контрацепції в Австралії є поширенність використання пероральних контрацептивних засобів (the Pill). Особливо популярними є ці ліки серед молодих жінок (18-24 роки). У цій віковій групі на них покладається майже кожна друга жінка. З 2001 року в Австралії почали також застосовувати прогестогеновий імплант препарат Implanon NXT 68mg (етоноджестрел), котрий вводится під шкіру руки раз на три роки. Перший автор вже має декілька пацієнток, котрим він увів вже четвертий раз імплант. Вся процедура займає менше ніж п’ять хвилин. Препарат субсідується державою, для бідних людей його ціна 6 доларів і 30 центів, для заможніх пацієнток – 37 доларів. Другою перевагою пішкірних контрацептивних імплантів є те, що вони на відмінну від пам’яті (приймати контрацептивні таблетки), ніколи не підводять (гарантія – 99,9%).
У старших вікових групах, які не планують мати більше дітей, дуже популярним методом запобігання вагітності є жіноча стерілізація (перев’язка фалопієвих труб або накладання на них кліпсів чи навіть гістеректомія). Проте основними показаннями для гістеректомії були маткові кровотечі. До того ж, кожна третья австралійська жінка віком понад 35 років має фіброми матки. Це є причиною (а часто приводом) щоб позбутися своєї матки. Можна стверджувати, що в Австралії стає модним мати гістеректомію і жінки охоче погоджуються на цю операцію або навіть просять її.
В загалом, значно рідше використовуються в Австралії чоловічі презервативи, втутрішньоматочні пристрої – “спіралі” та цервікальні діафрагми. Спіралі вставляють не тільки лікарі гінекологи, але й сімейні лікарі. Популярною стає прогестогенова спіраль Mirena 20mcg/24 hr (levonorgestrel), котра допомагає контролювати надмірні кровотечі при менструаціях.
Перший автор припинив вставляти спіралі, бо вважає, що її краще проводити під загальним наркозом в умовах лікарні, проте двоє інших лікарів у нашій клініці сімейної медицини продовжують це робити.
Природні методи контрацепції та coitus interruptus (преривання статевого акту) застосовують досить рідко.
Цікаво, що дуже поширеним методом запобігання вагітності стає чоловіча стерилізація (перев’язка сім’яних канатиків) яку мали 10% сексуальних партнерів (як тут прийнято називати чоловіків) австралійських жінок віком від 18 до 49 років, але найчастіше партнери жінок віком від 35 років (понад 17% чоловіків відповідно). Як іноді образно, з особливим блиском в очах змальовують цю подію мої англомовні пацієнтки: “Мy hubby had a chop, chop!”. На кшалт – моєму чоловіку зробили чик-чик!.
З метою вивчення особливостей контрацепції в Австралії обидва автори цієї статі провели детальне письмове опитування 533 жінок віком від 15 до 50 років, що лікувалися у нашому медичному центрі – це переважно жіноче населення північних районів міста Брізбена. Данні ще піддаються статистичній обробці. У цілому вони підтверджують найбільшу популярність серед австралійок контрацептивних таблеток, але відзначаються зростання вживання підшкірних імплантів.
Гаслом Королівського австралійського коледжа акушерів та гінекологів є ab umbris ad lumina vitae –з тіні у світло життя. На його емблемі – чотирі восьмикутні зірки на щиті, що символізують Різдвяну зірку Віфлієма та відоме сузір’я Південної півкулі – Південний Хрест. Щит підтримують дуже унікальні австралійські тварини – качконіс та кенгуру. Обидві є ідеальними з точки зору акушерства, бо “качконосиха” кладе яйця, а “кенгуриха” без проблем народжує крихітних (до 1 см) кенгуренят, які без великих ускладнень заповзають до материнської торби де і ростуть собі на здоров’я не завдаючи великих проблем. Жінки та акушери австралійським ссавцям можуть тільки позаздрити.
